PKV aktuell

EUROFORUM KonferenzDiese Veranstaltung hat bereits am 22. und 23. August 2016 in Berlin stattgefunden!

Univ.-Prof. Dr. Jürgen Wasem, Lehrstuhl für Medizinmanagement, Universität Duisburg-Essen

Im deutschen Gesundheitssystem  – wie in den meisten anderen Ländern auch  – ist der Umgang mit Innovationen im ambulanten oder stationären Sektor unterschiedlich. Unterschiede bestehen auch abhängig davon, welcher der zwei Kostenträger im dualen Versicherungssystem (Gesetzliche Krankenversicherung – GKV – oder Private Krankenversicherung - PKV) zuständig ist. Für eine Analyse und Bewertung der Aufnahme von Innovationen in den Erstattungsprozess sowie des Zugangs der Patienten bedarf es daher einer differenzierten Betrachtung der bestehenden Regelungen.

In der ambulanten ärztlichen Versorgung gilt in der GKV der Erlaubnisvorbehalt. Neuartige Leistungen werden erst nach einem langen (regelmäßig über mehrere Jahre dauernden) Prozess  in den Leistungskatalog aufgenommen und erstattet, sofern sie Nutzen, Notwendigkeit und Wirtschaftlichkeit vom Gemeinsamen Bundesausschuss attestiert werden. In der PKV können die Ärzte Leistungen, sobald sie für den Markt zugelassen und medizinisch notwendig sind, abrechnen – die Gebührenordnung Ärzte (GOÄ) ist zwar veraltet, aber man hilft sich mit Analogziffern.  Der Wettbewerb zwischen PKV und GKV kann u.U. dazu führen, dass gesetzliche Krankenkassen z.B. im Rahmen von Modellprojekten, ihren Versicherten  Leistungen anbieten, die in der PKV schon eingeführt sind. Und die Erstattungsfähigkeit im PKV-System ermöglicht es den Herstellern/Anbietern, in den Markt zu kommen und dort auch zu bestehen, solange die Prozesse im GKV-System dauern. Da die Ärzte für gleiche Leistungen eine deutlich höhere Vergütung in der PKV erhalten, ist der Anreiz groß, um PKV-Patienten auch mit dem Angebot innovativer Leistungen zu konkurrieren.

Auch in der Arzneimittelversorgung zeigen sich große Unterschiede: bei GKV-Patienten werden neue Arzneimittel zurückhaltender verschrieben, weil Steuerungsinstrumente wie Wirtschaftlichkeitsprüfungen oder Arzneimittelbudgets das Verordnungsverhalten der Ärzte beeinflussen.  Bei PKV-Patienten werden weit häufiger innovative, teure Medikamente verordnet. Die PKV profitiert aber auch von den restriktiveren Regelungen in der GKV. Z.B. sind im Rahmen der Nutzenbewertung durch den Gemeinsamen Bundesausschuss (G-BA) Dossiers von den Herstellern vorzulegen, die Grundlage für den G-BA-Beschluss und anschließende Preisverhandlungen sind, deren Ergebnis seit 2011  aber auch für die PKV gilt.

Im stationären gilt im Gegensatz zum ambulanten Sektor in der GKV der Verbotsvorbehalt, d.h. neue Untersuchungs- und Behandlungsmethoden können grundsätzlich zu Lasten der GKV erbracht werden, solange der G-BA sie nicht ausdrücklich ausschließt (§ 137c SGB V). Hier ist also relativ viel Raum und Möglichkeit, Neues im Behandlungsalltag zu erproben. Innovationen werden aber u.U. erschwert durch den Investitionsstau, der durch die angespannte Finanzlage der für die Investitionsfinanzierung zuständigen Bundesländer entstanden ist. Hier versuchen die Krankenhäuser, einen partiellen Ausgleich durch die Verwendung von Abführungen aus Privatliquidationen und Wahlleistungsentgelten für Unterkunft und Verpflegung zu erreichen. Von diesen zusätzlich erwirtschafteten Mitteln profitieren weit überwiegend in der Versorgung auch GKV-Versicherte.

Auf jeden Fall sind Privatpatienten die von den Ärzten präferierten Patienten, weil bei der Behandlung Therapiefreiheit und Einkommen größer sind. Ob das immer dem Patientenwohl der Privatpatienten dient, ist nicht eindeutig zu beantworten. Möglich ist auch, dass Privatpatienten viel intensiver und invasiver behandelt werden, was auch Nebenwirkungen und Risiken birgt. Bei der Behandlung schwerer, lebensbedrohlicher Krankheiten scheint es zudem keine Rolle zu spielen, wie der jeweilige Patient versichert ist. Viele Innovationen der letzten Jahre steigerten nicht so sehr den medizinischen Fortschritt, sondern eher die Nachfrage und somit die Gesundheitskosten. So sind die Auswirkungen des dualen Versicherungssystems auf die Qualität der Versorgung der Patienten ambivalent.

Der Wettbewerb der beiden Systeme hat durchaus positive Seiten. Die niedrigen Markteintrittsbarrieren und das relativ flexible Vergütungssystem in der PKV fördern eine schnelle Einführung von Innovationen. Auf der anderen Seite führt der Schwerpunkt, der in der GKV auf Wirtschaftlichkeit und Evidenz gelegt wird, zu notwendigen Qualitätsnachweisen und auch zu Prozessinnovationen. Von diesem Qualitätsgewinn profitieren alle Patienten. Daher bedürfte es bei einem politisch ja teilweise geforderten Wechsel zu einem einheitlichen Versicherungssystem mit Blick auf Innovationen, und die Finanzierung bedürfte in diesem Kontext sorgfältiger Austarierungen, damit die Balance sich nicht in eine letztlich wirtschafts-, gesundheits- und sozialpolitisch nicht gewollte Richtung verschiebt. In diesem Kontext sind dann auch die Effekte des dualen Versicherungssystems auf die Finanzierbarkeit des Gesundheitssystems zu thematisieren.